De officier van justitie eist 40 uur werkstraf in een strafzaak tegen de 67-jarige uitzendkracht die op 4 oktober 2009 de Ketelbrug bediende. Volgens het openbaar ministerie drukte de dienstdoende brugwachter die dag op de knop om de brug te openen, zonder eerst de slagbomen handmatig gesloten te hebben. Dat het in noodbediening mogelijk was om de Ketelbrug te openen zonder dat de slagbomen neer waren, doet daar volgens de officier van justitie niets aan af. Volgens hem had de brugwachter 'niet mogen vertrouwen op het systeem, omdat bekend is dat de techniek ons af en toe in de steek laat.'
'Het is vreemd dat de officier van justitie aan de ene kant vindt dat de brugwachter niet had mogen vertrouwen op het systeem, maar dat hij aan de andere kant zelf wel volledig vertrouwt op de logsystemen van de Ketelbrug', aldus de advocaat van de verdachte.
Brugwachter: brug opende vanzelf
Centraal in de rechtszaak die op dinsdagmiddag 19 april diende voor de rechtbank van Lelystad, stond de vraag of de brugwachter tijdens noodbediening gedrukt had op de knop om de brug te openen, zonder dat de slagbomen gesloten waren. De brugwachter ontkent op deze knop gedrukt te hebben. Hij zegt dat de brug vanzelf open is gegaan.
Zowel Rijkswaterstaat als de Onderzoeksraad voor veiligheid concludeerden eerder in verschillende rapporten dat 'de directe oorzaak' van de brug-opening ' niet meer is te achterhalen', zelfs al is in de log-gegevens een signaal geregistreerd: 'Wat deze actie tot brugopening heeft geïnitieerd, is niet te achterhalen', schrijft de Onderzoeksraad.
'Onzekerheid over de betrouwbaarheid van de logging van de handelingen, het ontbreken van actuele loggegevens van de daadwerkelijke toestand van het systeem en verschillen in verklaringen maken het onmogelijk een uitspraak te doen over wat er is gebeurd. Wel is vastgesteld dat de bediening volledig was afgerond, toen een van twee brugkleppen open is gegaan.'
Lekstroom kan signaal veroorzaken
Volgens de logsystemen van de Ketelbrug heeft de Programmable Logic Controller (PLC) van de brug op 13:58:43 een dubbel signaal ontvangen: 'brug zuidbaan nood openen' en 'noordbaan nood stoppen'.
Tijdens de zitting werden drie getuige-deskundigen gehoord, om te achterhalen of het mogelijk is dat de Ketelbrug open ging, zonder dat de brugwachter daarvoor op een knop had gedrukt.
Behalve veel spraakverwarring bracht het feitenonderzoek aan het licht dat niet alleen de software van de Ketelbrug rammelde, maar ook de hardware gebreken vertoonde. Dat bleek uit het relaas van een hardware-specialist van het ingenieursbureau dat meteen na het ongeval door Rijkswaterstaat werd ingehuurd om de oorzaak van het ongeval te achterhalen.
Hij verklaarde dat de elektronische aansturing van bepaalde hardware-matige vergrendelingen niet volledig betrouwbaar was gebleken. De betrokken relais zouden, mogelijk door veroudering, 'kleverig' zijn. Daarmee bedoelde hij dat deze relais wanneer de spanning wegviel, niet altijd terugsprongen in de rust-stand. Deze situatie zou aanleiding kunnen zijn tot 'onvoorspelbaarheid van het systeem.'
Daarnaast zei deze hardware-deskundige dat ook een lekstroom, of een beknelde kabel er voor had kunnen zorgen dat de PLC het signaal ontving om de brug te openen.
Een software-deskundige van hetzelfde ingenieursbureau verklaarde daarnaast dat wanneer de PLC het signaal 'brug openen'ontvangt, hij niet 'voor honderd procent kon garanderen dat een actie van de brugwachter daarvan de oorzaak was.
Ketelbrug intrinsiek risicovol
De advocaat van de verdachte herinnerde de rechter er daarnaast aan dat de Ketelbrug ten tijde van het ongeval 'intrinsiek risicovol' was. Dat is de conclusie van een rapport van de Onderzoeksraad voor veiligheid, die dit voorjaar verscheen.
De software en de hardware van de brug rammelde, de brugwachter was een uitzendkracht (een functie waarvan bekend is dat inwerken door de organisatie niet de hoogste prioriteit heeft).
En toch moet deze man hangen. Knap rechtssyteem hebben we en Rijkswaterstaat (net als Justitie ook overheid) komt ermee weg.
Dit lezende moet de brugwachter vrijgesproken worden, er zijn hier zoveel meningen en er zijn fouten gemaakt door zoveel verschillende mensen en instanties en er is niet meer te achterhalen wat en hoe het is gebeurd. Hoe kun je dan iemand veroordelen?
Ik trek wat dat betreft mijn woorden in die ik schreef onder het vorige artikel (https://www.computable.nl/artikel/ict_topics/security/4045025/1276896/brugwachter-ketelbrug-verschijnt-voor-rechter.html).
Laat RWS als eigenaar, opdrachtgever en werkgever het boetekleed eens aantrekken en niet alles op het lagere personeel afschuiven. Dat er fouten zijn gemaakt is duidelijk: achterstallig onderhoud in hard- en software, ontwerpfouten enzovoort.
We wachten maar af. Sterkte voor de brugwachter.
Arme brugwachter. Als hij volledig op de hoogte zou zijn geweest van alle risico’s die er kleven aan zo’n gebrekkig systeem dan zou je hem misschien kunnen verwijten dat hij desondanks gewoon aan het werk is gegaan. Hij had – achteraf gezien – het werken in die omstandigheden moeten weigeren, maar je kunt je afvragen of je dat in alle redelijke kunt verlangen van een 67-jarige uitzendkracht.
Het lijkt alsof er bij RWS niet goed over nagedacht is wat men met “nood” bedoelt in het geval van de noodbediening.
Als de noodbediening alleen bedoeld is om de file-detectie te omzeilen, dan moet er een bescherming op zitten om te zorgen dat bij open slagbomen de brug niet open kan gaan.
Als het echter bedoeld is voor de situatie waar de sensoren niet goed werken – de slagbomen zijn dicht maar het systeem detecteert dat niet – dan is het terecht dat er geen bescherming op zit. Maar dan had de noodbedieningsknop onder een verzegelde kap moeten zitten met een waarschuwing dat hij alleen door gekwalificeerde personeel bediend mag worden.
Hoe dan ook, ik zie niet in hoe de brugwachter ergens schuldig aan is: het lijkt alsof wij weer in de negentiende eeuw zitten.
Wanneer ik naar de strafeis kijk, dan is mijn interpretatie daarvan dat het OM wel een mening heeft over de strafzaak.
Ik interpreteer het zo. Gezien het feit iemand overleden is en de strafeis 40 uur werkstraf is, geeft voor mij aan dat (ook) het OM van mening is dat het gebeurde iets is dat maar in een hele kleine mate deze tijdelijke brugwachter aan te rekenen is. Ik ben van mening dat de betreffende persoon wel met verstand en aandacht zich van zijn taak dient te kwijten en dat om die reden (een strafrechtelijk) onderzoek naar het handelen redelijk is. Strafrechtelijk heb ik tussen haakjes gezet omdat ik vind dat het erg zwaar middel is voor een onderzoek naar de persoon zijn/haar handelen.
Aan de andere kant denk ik ook aan deze strafeis af te kunnen lezen dat het OM ‘geen vingers wil branden’. Mensen in het OM die deze zaak behandelen durven geen echte stappen te nemen. Stappen waarin leidinggevenden worden aangeklaagd voor (functionele) nalatigheid met de dood tot gevolg. Ik heb geen idee hoe dat in juridische termen heet en of het Nederlands strafrecht zoiets kent, maar dat is wel wat voor de strafrechter moet komen in mijn opinie.
Het negeren, uitstellen en wat dies meer zij van onderhoud, aanschaffen, installeren en onderhouden van hard- en software is een proces van maanden en misschien wel jaren. Dat zijn geen per ongelukke keuzes. Het feit dat verantwoordelijken de opdracht hebben gegeven om de brug met noodbediening operationeel te bedienen is een uiterst bewuste keuze. In die zin vind ik dat de brugwachter wel degelijk een verantwoordelijkheid heeft genomen, namelijk om de brug te bedienen met deze noodbediening. Die persoon had ook ‘Nee’ kunnen zeggen. Daar speelt echter veel in mee om dat ‘Nee’ ook te kunnen effectueren.
Alles bij elkaar genomen is het vervolgen van de brugwachter in mijn ogen een doekje voor het bloeden. Het ergste daarvan is: het is geen steriel doekje maar een met gangreen besmet doekje. Het OM is hierbij de ‘zachte heelmeester’. Wat misschien wel het meest trieste van allemaal zou kunnen zijn: in opdracht.
“Het is vreemd dat de officier van justitie aan de ene kant vindt dat de brugwachter niet had mogen vertrouwen op het systeem, maar dat hij aan de andere kant zelf wel volledig vertrouwt op de logsystemen van de Ketelbrug”
Dat is niet slechts vreemd, dat is ronduit een fout in de redenering van de meneer van het OM. Het is jammer dat de samenleving zo in elkaar zit dat de advocaat dat niet zomaar in het openbaar kan stellen.
“Die persoon had ook ‘Nee’ kunnen zeggen.”
Onzin. Als je dat kunt stellen, dan kan je evenzeer ook stellen dat vantevoren bekend is dat oningewerkte uitzendkrachten fouten maken. En ook dan is de onopgeleide brugwachter niet aansprakelijk te stellen, tenzij bewezen kan worden dat er opzet in het werk is. En dat is wel het laatste wat hier bewezen kan worden. RWS is hier verantwoordelijk, en dat zeggen de onderzoeken ook allemaal.
“Volgens hem had de brugwachter ‘niet mogen vertrouwen op het systeem, omdat bekend is dat de techniek ons af en toe in de steek laat.'”
Onzin, die man is blij dat ie werk heeft, dat gaat ie heus niet op ’t spel zetten door dingen te beweren waar ie op dat moment nog geen verstand van heeft (die bewering zou dan zijn dat het systeem niet veilig is! Hoe moet die uitzendkracht dat in hemelsnaam in die paar seconden beslissen tijdens het korte gesprekje waarin ie hoort dat ie even alleen moet gaan werken, terwijl een groot onderzoek niet eens met voldoende feiten kan komen?? Het is een gotspe).
En als je al kunt stellen dat ie dan nee had moeten zeggen, dan kan je evenzeer ook stellen dat vantevoren bekend is dat oningewerkte uitzendkrachten fouten maken. En ook dan is de onopgeleide brugwachter niet aansprakelijk te stellen, tenzij bewezen kan worden dat er opzet in het werk is. En dat is wel het laatste wat hier bewezen kan worden. RWS is hier verantwoordelijk, en dat zeggen de onderzoeken ook allemaal. RWS zou voor deze brugwachter in de bres moeten springen. Alleen al ’t feit dat ze dat niet doet, verteld ons dat ’t 100% fout is dat hogeren in de geledingen niet aangepakt kunnen worden.
“…en er zijn fouten gemaakt door zoveel verschillende mensen en instanties en er is niet meer te achterhalen wat en hoe het is gebeurd”
Als niet meer te achterhalen is wat er is gebeurd, hoe kan je dan stellen dat er fouten zijn gemaakt?
En als het bekend is dat er fouten zijn gemaakt, dienen de verantwoordelijken daarvoor gewoon berecht te worden.
“De brugwachter ontkent op deze knop gedrukt te hebben. Hij zegt dat de brug vanzelf open is gegaan.
Zowel Rijkswaterstaat als de Onderzoeksraad voor veiligheid concludeerden eerder in verschillende rapporten dat ‘de directe oorzaak’ van de brug-opening ‘ niet meer is te achterhalen”
Dus deze meneer van het OM weet het beter dan de Onderzoeksraad? En heeft tevens geen bewijs? En zegt ZELF dat de techniek kan falen? En wil toch de uitzendkracht een straf geven?
Deze meneer van het OM moet zich wat mij betreft diep schamen met zijn eis. Ik hoop dat de rechter verstandiger zal zijn en die eis niet zal volgen.
Dit lijkt me een onzin process worden waarbij de uitkomst al vaststaat dat de beste man niet verantwoordelijk gehouden kan worden.
In mijn optiek zou Rijkswaterstaat aangeklaagd moeten worden voor:
– Slecht functionerende HW
– Slecht functionerende SW
– Wellicht slecht inwerkproces
Wat ik me ook afvraag: Is er geen mogelijkheid dat de brug met handbediening weer dichtgedaan wordt. De brug ging toch immers “zomaar” omhoog?
Wel een beetje off-topic maar had deze goede man niet met pensioen moeten zijn op het moment dat dit incident zich voordeed?
Begrijp me niet verkeerd, ik heb niets tegen 65 plussers enof uitzendkrachten, maar als je als RWS afhankelijk bent van uitzendkrachten die de 65 reeds gepasseerd zijn, rammelt er heel wat meer in de gelederen dan alleen de ICT.