Medicatiefouten door gebruiksonvriendelijke zorg-it

RIVM-onderzoek toont dat waarschuwingen soms niet goed leesbaar zijn

EMR-systeem

In de zorgsector blijken sommige computersystemen zo gebruiksonvriendelijk dat zorgverleners fouten maken bij het voorschrijven van medicijnen. Zo zijn waarschuwingen voor verkeerde doseringen niet goed leesbaar. Dat blijkt uit usability-onderzoek door het RIVM en Amsterdam UMC.

Zorgprofessionals gebruiken steeds vaker it-systemen om informatie over een patiënt bij te houden en uit te wisselen. Helaas gaat dit niet altijd goed, concluderen de onderzoekers. De systemen blijken niet altijd gebruiksvriendelijk te zijn.

Waarschuwingen over de wisselwerking met andere medicijnen of verkeerd gekozen doseringen zijn bij sommige systemen niet goed leesbaar in het beeldscherm. Ook zou het lastig zijn om het juiste medicijn uit de lijst met medicijnnamen te selecteren. ‘Verkeerde patiëntselectie door een te klein lettertype, gemiste medicatie door onduidelijkheden in weergave van aanvraagdatum, en automatisch overschrijven van eerdere medicatieaanvragen na een kleine aanpassing, zijn enkele van de vele voorbeelden van usability-problemen’, schrijven de onderzoekers.

Onvoldoende informatie

"Vaak hangt gebruiksonvriendelijkheid samen met werkdruk en onervarenheid"

Het vermoeden is dat gebruiksonvriendelijke systemen tot medicatiefouten leiden, hoewel niet duidelijk is hoe vaak dit gebeurt. Artsen en apothekers moeten zulke fouten beschrijven en registreren via een elektronisch meldformulier in het zogeheten Portaal voor Patiëntveiligheid. De meldingen bevatten echter soms onvoldoende informatie om te bepalen welke invloed het computersysteem had op de fout. De onderzoekers spreken van ‘onderrapportage’.

De gebruiksonvriendelijkheid van het systeem hangt volgens de onderzoekers vaak samen met andere factoren, zoals hoge werkdruk en onervarenheid met het systeem.

Usability-problemen

Voor het onderzoek werd een coderingssysteem ontwikkeld dat speciaal is toegespitst op de fases in het medicatieproces, van voorschrijven tot toedienen. Vervolgens pasten de onderzoekers deze codering toe op 186 meldingen van it-gerelateerde medicatie-incidenten die in 2018 en 2019 via het portaal binnenkwamen. Hieruit kwamen 275 usability-problemen naar voren. Vele hadden betrekking op het invoeren van de dosering, start- en stopdatum en de totale duur.

De onderzoekers wijzen erop dat de fabrikant van sommige softwaresystemen verantwoordelijk is voor de ‘intrinsieke veiligheid van het product’, waaronder ook gebruiksvriendelijkheid wordt geschaard. Daarnaast heeft ook de zorgaanbieder een verantwoordelijkheid om goede en veilige zorg te leveren.

Aanbevelingen

Het rapport sluit af met enkele aanbevelingen. Zo zou het ministerie van VWS vervolgonderzoek moeten laten verrichten naar de omvang van medicatie-incidenten waarbij systemen zijn betrokken. Zorgaanbieders moeten meer aandacht aan usability schenken en gebruikers beter trainen. Leveranciers en fabrikanten van it-systemen moeten deze in ontwerp- en testfase toetsen op usability en daarbij ook eindgebruikers betrekken. 

x

Om te kunnen beoordelen moet u ingelogd zijn:

Dit artikel delen:

Reacties

Mijn hemel!

"Zorgprofessionals gebruiken steeds vaker it-systemen om informatie over een patiënt bij te houden en uit te wisselen." Een baanbrekende uitspraak, zo in de eenentwintigste eeuw. Zoals mijn grootmoeder al zei: "Ze zijn zo knap tegenwoordig!"

"Het vermoeden is dat gebruiksonvriendelijke systemen tot medicatiefouten leiden, hoewel niet duidelijk is hoe vaak dit gebeurt." Dan zou ik, in plaats van een artikel te plaatsen die dat vermoeden stellig beweert, eerst maar eens wat meer onderzoek doen.

"De gebruiksonvriendelijkheid van het systeem hangt volgens de onderzoekers vaak samen met andere factoren, zoals hoge werkdruk en onervarenheid met het systeem." Hier zijn de beste onderzoekers aan de gang!

"De onderzoekers wijzen erop dat de fabrikant van sommige softwaresystemen verantwoordelijk is voor de ‘intrinsieke veiligheid van het product’, waaronder ook gebruiksvriendelijkheid wordt geschaard. Daarnaast heeft ook de zorgaanbieder een verantwoordelijkheid om goede en veilige zorg te leveren."

Doet u een deur open, schoppen wij hem even vol in!

En dan nog even de conclusie: "Het rapport sluit af met enkele aanbevelingen. Zo zou het ministerie van VWS vervolgonderzoek moeten laten verrichten naar de omvang van medicatie-incidenten waarbij systemen zijn betrokken. Zorgaanbieders moeten meer aandacht aan usability schenken en gebruikers beter trainen. Leveranciers en fabrikanten van it-systemen moeten deze in ontwerp- en testfase toetsen op usability en daarbij ook eindgebruikers betrekken. "

Ik hoop dat dit "onderzoek" niet al te veel geld heeft gekost, want dit zou mijn dertienjarige nichtje zo in een werkstuk kunnen schrijven, en zij doet het voor niets!

Lijkt mij beter om man en paard te noemen.
Over welke systemen gaat het?
Hoeveel keer is het mis gegaan?
Welke systemen waren daar bij betrokken?
Wie maakt de fout?
Was het een aio die aan het einde van zijn 24 uurs zat?
Komt het door de hoge werkdruk?
is 175 incidenten in 2 jaar veel?

Uw reactie

LET OP: U bent niet ingelogd. U kunt als gast reageren maar dan wordt uw reactie pas zichtbaar na goedkeuring door de redactie. Om uw reactie direct geplaatst te krijgen moet u eerst rechtsboven inloggen of u registreren

Vul uw naam in
Vult u een geldig e-mailadres in
Vult u een reactie in
Jaarbeurs b.v. gaat zorgvuldig en veilig om met uw persoonsgegevens. Meer informatie over hoe we omgaan met je data lees je in het privacybeleid
Als u een reactie wilt plaatsen moet u akkoord gaan met de voorwaarden
Vacatures Digital Workplace

Stuur dit artikel door

Uw naam ontbreekt
Uw e-mailadres ontbreekt
De naam van de ontvanger ontbreekt
Het e-mailadres van de ontvanger ontbreekt

×
×
article 2020-07-10T18:13:00.000Z Diederik Toet
Wilt u dagelijks op de hoogte worden gehouden van het laatste ict-nieuws, achtergronden en opinie?
Abonneer uzelf op onze gratis nieuwsbrief.