Justitie gaat de brugwachter vervolgen die de Ketelbrug bediende tijdens het ongeval op 4 oktober 2009. Het Openbaar Ministerie constateert dat de brug op dat moment met de noodbediening werd bediend. De brugwachter drukte een verkeerde knop in, waardoor de brug open ging terwijl de slagbomen geopend waren.
Anderhalf jaar na het ongeval op de Ketelbrug, waarbij drie leden van een gezin gewond raakten, besluit het Openbaar Ministerie de betrokken brugwachter te vervolgen, meldt omroep Flevoland. Computable schreef vandaag dat het ongeval is veroorzaakt door een softwarefout in de noodbediening.
Afleidingsmanoeuvre
Volgens een betrokkene die anoniem wil blijven was de 'extra beveiligingsschil' die begin 2010 op de brug werd geïnstalleerd een afleidingsmanoeuvre. Deze moest verhullen dat ongekwalificeerd en onvoldoende getraind personeel de brug met de noodinstallatie bediende, en bovendien niet op de hoogte was gebracht van een bij het ervaren personeel al bekende softwarefout.
Foutieve instructies
De betrokkene zegt dat enige maanden voorafgaand aan het ongeluk de vaste ploeg brugwachters was overgeplaatst naar een andere locatie. Sindsdien was de bediening van de brug in handen van uitzendkrachten. Deze kregen van de Ketelbrugleiding de instructie om de brug te openen met de noodbediening op momenten dat het automatisch systeem dienst weigerde. Wanneer er bijvoorbeeld wegwerkzaamheden zijn, waardoor er een file op de brug komt te staan, weigert het automatische systeem om de brug te openen.
Door deze instructie van de leiding van de Ketelbrug werd het onder brugwachters gebruikelijk om de brug te openen met de noodbediening. In de software voor de noodbediening ontbrak echter een regel code die voorkomt dat de brug opengaat op het moment dat de slagbomen niet volledig gesloten zijn. De software controleerde alleen of de bomen niet in de bovenste stand stonden.
Uitzendkracht
De persoon die de brug bediende was een uitzendkracht. Volgens de betrokkene zou dit ervaren brugwachters nooit zijn overkomen: die kenden het systeem en hielden rekening met de softwarefout. Zij wisten dat, wanneer ze gebruik maakten van noodbediening, ze na de controle of er geen verkeer op het brugdek stond, tien seconden moesten wachten met het openen van de brug om er voor te zorgen dat de slagbomen volledig waren gesloten.
Update 16:50
Het Openbaar Ministerie van de arrondissementsrechtbank Zwolle-Lelystad meldt dat de brugwachter het ongeval verweten kan worden omdat 'Op het moment van het ongeval het bedieningspaneel op handmatige bediening stond. Dat vereist extra aandacht van de brugwachter. Toch heeft de brugwachter de verkeerde knop ingedrukt waardoor de brug open ging.' De zaak zal rond de zomer voor de rechtbank in Lelystad worden behandeld. Een datum is nog niet bekend.
Maar waarom ze nu dan de brugwachter gaan vervolgen als deze instructie heeft gehad tot het op deze manier openen van de brug is mij een raadsel.
Overal in Nederland worden vaste brug- en sluiswachters vervangen door onervaren en zwaar uitgebuite uitzendkrachten. Bovendien worden steeds grotere aantallen bruggen en sluizen vanaf een punt bediend, door zwaar gestreste en onderbetaalde werknemers, die vanwege hun tijdelijke wegwerp contractjes hun mond niet open durven doen. Bij het maritieme uitzendbureau Swets-ODV, dat vrijwel de hele markt voor nautische slaven in handen heeft, verdien je absoluut te weinig om een wrakkige auto op de weg te kunnen houden. Maar je moet er wel een hebben, omdat je bij nacht en ontij van hot naar her wordt gestuurd, soms meer dan 100 kilometer ver. Logisch dat mensen dan fouten gaan maken. De gewone man wordt eerst uitgebuit en dan vervolgd, de bankiers en de uitzuigers blijven buiten schot. Totdat hier dezelfde toestanden ontstaan als in het Midden-Oosten.
Een brugwachter moet simpelweg geen verkeerde knop in kunnen drukken. Zeker niet als er (vele) mensenlevens op het spel staan.
Er moeten een paar mensen zich bij Rijkswaterstaat zich heel diep gaan schamen.
Ik concludeer dat dit onderwerp voor justitie een brug te ver is. Zou de software van de officier van justitie wel het goede menu gepresenteerd hebben?
Ook als het bedieningspaneel op ‘hand’ staat mag dit niet gebeuren. Fout ligt niet bij de brugwachter, maar bij de installateur.
Als je mensen met de noodbediening laat werken, die de veiligheidssystemen omzeilt, kun je dit verwachten. Met zo’n werkinstructie is het niet een kwestie van “of” maar “wanneer”.
Ik hoop dan ook niet dat RWS haar straatje makkelijk schoonveegt door de verantwoordelijkheid puur bij de uitzendkracht te leggen.
Ook bij handmatige bediening MOET de hardware zodanig zijn opgezet dat een verkeerde bedieningshandeling niet mogelijk is !
Inderdaad Peter, de schuld ligt bij RWS en zeker niet bij de brugwachter.
Het zal in dit geval wel een hoop geschuif met schuld worden en het vingertje zal wel naar iedereen gaan wijzen. Mensen vergeten alleen dat voor dat ene vingertje vooruit er drie terug wijzen naar zichzelf.
In de tijd dat ik brugwachter was, heb ik gelukkig alleen maar bruggen bediend die niet geautomatiseerd waren. In de regel kan je wel zeggen dat geautomatiseerde bruggen een stap achteruit is, zowel wat betreft exploitatiekosten als bedienbaarheid. De reden waarom bruggen geautomatiseerd worden kan ik alleen maar naar gissen, maar het zal vast goede sier maken als een projectleider weer een prachtig glimmend state-of-the-art systeem heeft opgeleverd met een eigen wil en nukken.
Het gebruik van uitzendkrachten begint naar mijn idee de spuigaten uit te lopen. Om maar te bezuinigen worden op verantwoordelijke functie ondervaren mensen ingezet. Recent las ik nog een klacht over uitzendkrachten die ambulances besturen met de TomTom, nu worden ze ook al ingezet voor brugwachters. Ik heb toch echt liever ambulancebestuurders die zelf de situatie kennen en de goede weg kunnen vinden – een TomTom weet niets van plaatselijke knelpunten en wegwerkzaamheden of wegen die er nog niet/niet meer zijn – en brugpersoneel dat weet hoe een brug werkt.